Łąkotki stawu kolanowego: Typy uszkodzeń a wybór metody leczenia

Uszkodzenia łąkotki są powszechnym problemem ortopedycznym, który może znacząco wpłynąć na funkcję stawu kolanowego. Spotykamy w literaturze różne podejścia do kwalifikacji do sposobu leczenia. W bieżącym artykule rzucę światło na aktualną wiedzę na temat specyfiki uszkodzeń oraz proponowane podejście do wyboru leczenia wynikające z aktualnych badań. Kluczowym elementem skutecznej terapii jest indywidualne podejście, precyzyjna diagnostyka oraz dostosowanie programu rehabilitacyjnego do specyfiki uszkodzenia. Właściwie zaplanowana rekonwalescencja pozwala pacjentom na zwiększenie bezpieczeństwa w powrocie do aktywności fizycznej codziennej i sportowej.

Historia

Od wielu lat złotym standardem jest zasada, by łąkotki na wszelką cenę chronić i w miarę możliwości szukać opcji naprawy ze względu na ich znaczenie i funkcję „save the meniscus”. Co warto tym bardziej nagłaśniać, zwłaszcza po wielkiej wpadce, którą zanotowała chirurgia ortopedyczna w latach 60-tych minionego stulecia, jaką były zalecenia co do totalnej meniscetomii nawet w błahych przypadkach. Pogląd ten wykluł się z badań o bardzo niskim standardzie z krótkim follow-up dotyczącym samopoczucia pacjentów.

Według metaanalizy Bahns et al. z 2021 roku znaleziono umiarkowane powiązania między czynnikami ryzyka zawodowego a rozwojem uszkodzeń łąkotkowych dla następujących czynności: klęczenie, przysiady, wchodzenie po schodach, noszenie ciężarów ≥ 25 kg, gra w piłkę nożną na poziomie profesjonalnym, praca jako górnik węgla kamiennego oraz pracownicy układający podłogi. Ogólna jakość dowodów według GRADE była umiarkowana do niskiej.

Funkcje łakotek stawu kolanowego

Funkcje łąkotek stawu kolanowego to: amortyzacja w stawie kolanowym, stabilizatory, uczestnictwo w lubrykacji stawu, biorą udział w dystrybucji substancji odżywczych, pewne ich fragmenty mają funkcje sensoryczną/proprioceptywną i przede wszystkim mają ważną rolę w dystrybucji obciążeń. Mamy dwie łąkotki stawu kolanowego: przyśrodkową i boczną. Przyśrodkowa jest większa, ma kształt litery „C”, jest mniej mobilna ze względu na połączenia z torebką stawową i częściej ulega urazom. Łąkotka boczna ma większą ruchomość i kształt półksiężyca. Ich unaczynienie maleje z wiekiem. Właśnie ze względu na unaczynienie dzieli się na trzy strefy, które też często wyznaczają predyspozycje do ewentualnego zrostu po urazie. Najlepiej unaczyniona jest strefa okrężna „czerwona”, następnie strefa przejściowa, a na końcu strefa nieunaczyniona „biała”, praktycznie bez możliwości zrostu.

Łąkotki to pary niesymetrycznych, półokrągłych struktur włóknisto-chrzęstnych, które są przymocowane do plateau piszczelowego z przodu i z tyłu. Połączenie z piszczelą zapewnia więzadło łąkotkowo-piszczelowe. Struktura ta składa się głównie z pęczków kolagenu typu I oraz złożonej sieci włókien o różnorodnej orientacji, co nadaje jej odpowiednią stabilność i wsparcie.

Większość włókien jest rozmieszczona w sposób okrężny, co umożliwia im opór na ucisk, podczas gdy włókna promieniowe chronią przed podłużnym rozrywaniem w obrębie włókien okrężnych. Ta konstrukcja rozwija się w ciągu pierwszych dziesięciu lat życia, osiągając na tym etapie podobieństwo do łąkotek dorosłych pod względem zawartości i struktury. W trakcie rozwoju krew i składniki odżywcze są dostarczane z obwodu przez całą szerokość łąkotki aż do dziewiątego miesiąca po porodzie, kiedy to wewnętrzna jedna trzecia staje się awaskularna. W kolejnych etapach rozwoju ta awaskularna strefa powiększa się, pozostawiając jedynie zewnętrzne 10% do 30% jako unaczynione. Argumenty za naprawą centralnych uszkodzeń w łąkotkach dziecięcych wynikają z przekonania, że w porównaniu do łąkotek dorosłych, są one stosunkowo bardziej unaczynione.

Typy uszkodzeń łąkotek

Uszkodzenia łąkotek dzielą się przede wszystkim na urazowe i degeneracyjne. Uszkodzenia urazowe, które rozpoczęły się nagły sposób, owocujące intensywnym bólem, mogą również charakteryzować się zblokowaniem oraz ograniczeniem ruchomości, obrzękiem, ociepleniem oraz objawami mechanicznymi typu przeskakiwanie. Często są połączone z innymi uszkodzeniami, np. zerwaniem ACL (uszkodzenie typu RAMP). Z perspektywy klinicznej dla rozpoznawania uszkodzeń łąkotek należy wziąć pod uwagę kilka kryteriów: ból w końcowych zakresach ruchu zgięcia i przeproście, dodatni test McMurray, dodatni test bolesnej szpary stawowej oraz blokowanie kolana w historii.

Do najczęstszych przyczyn uszkodzeń urazowych należą sporty rotacyjne, w których występują komponenty rotacji i gry stawowej bocznej, np. piłka nożna, narty, tenis. Uszkodzenia mogą być wynikiem urazów mechanicznych, przewlekłych przeciążeń lub zmian zwyrodnieniowych. Ich klasyfikacja, diagnostyka oraz podejście do leczenia i rehabilitacji mają kluczowe znaczenie dla zachowania funkcjonalności kolana oraz zapobiegania dalszym uszkodzeniom.

Typy uszkodzeń:

1. Radialne (promieniste)
2. Horyzontalne (poziome)
3. Rączka od wiadra (masywne pionowe ze zwichnięciem)
4. Podłużne (longitudalne)
5. Typu płatka (flap pionowy lub podłużny)
6. Typu papuzi dziub (flap pionowy)
7. Korzenia łąkotki
8. Typu RAMP
9. Uszkodzenia zwyrodnieniowe (przewlekłe)

Najgorsze rokowania i wskaźnik niepowodzeń przy leczeniu zachowawczym będą wykazywały:

1. Uszkodzenia radialne: nacisk osiowy będzie doprowadzał do postępu uszkodzenia i utraty funkcji łąkotki poprzez jej dalsze rozdzieranie.
2. Uszkodzenia rączki od wiadra: pozorna poprawa zakresu ruchu podczas rehabilitacji zachowawczej może oznaczać w rzeczywistości nasilenie uszkodzenia i późniejsze trudności w naprawie chirurgicznej.
3. Uszkodzenia korzenia łąkotki: bezwzględna kwalifikacja do chirurgii ze względu na ekstruzję łąkotki wynikłą z przerwania ciągłości korzenia w razie niezaopatrzenia jej chirurgicznie. Uszkodzenie korzenia łąkotki może dawać objawy mechaniczne i dystrybucję obciążeń jak całkowita meniscektomia.
4. Ramp lesions: uszkodzenia tylnej części łąkotki przyśrodkowej, często występujące u pacjentów z zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Mogą powodować rotacyjną niestabilność kolana i zwiększoną translację przednią piszczeli. Często nie są widoczne w badaniach MRI, dlatego diagnostyka artroskopowa odgrywa kluczową rolę w ich wykrywaniu.

W ostatnich latach poszerzyła się znacznie wiedza na temat urazu obwodowego rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej typu RAMP. W związku z tym warto zaznajomić się z tym typem uszkodzeń i ich klasyfikacją. Typ rampy może być uszkodzeniem pionowym, podłużnym lub skośnym. Niedoszacowanie ich częstości występowania wynika z pomijania i poświęcania im nienależytej uwagi podczas interpretacji MRI oraz wykorzystywanie wyłącznie przednich standardowych portów przednich podczas artroskopii.

Badania sugerują występowanie uszkodzenia typu RAMP z częstotliwością między 15-42% u pacjentów, u których wykonuje się rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Na współwystępowanie tych dwóch uszkodzeń najprawdopodobniej wpływa fakt, że obie struktury, tj. róg tylny łąkotki przyśrodkowej oraz więzadło krzyżowe przednie, chronią kość piszelową przed nadmierną translacją przednią, więc uszkodzić je może podobny mechanizm. Potrzeba więcej danych i badań, by móc określić, które typy RAMP charakteryzują się większą stabilnością. Czynniki ryzyka uszkodzeń RAMP obejmują ustawienie szpotawe kończyny, stromy medial meniscal slope oraz medial tibial slope. Przewlekłość uszkodzenia ACL jest kolejnym czynnikiem ryzyka, który może zwiększać częstość rozwoju uszkodzenia ramp. Mimo że ten typ uszkodzenia został przeoczony na MRI, może okazać się konieczne użycie portu tylno-przyśrodkowego, by wykryć ten typ uszkodzenia.

Łąkotki pełniąc złożone role amortyzująco-uszczelniające, ulegają zużyciu jak każda struktura nośna w naszym ciele w związku z wiekiem. Im więcej czasu dane uszkodzenie się rozwija, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia ostrych dolegliwości bólowych oraz mechanicznych. Stąd też opisywane uszkodzenia degeneracyjne często mają fizjologiczny charakter. Oczywiście od ich rozległości i typu będzie zależała ich zdolność do prowokowania objawów. Aktualnie zmiany degeneracyjne łąkotki leczy się w pierwszej kolejności fizjoterapią, NLPZ, redukcją BMI oraz wiskosuplementacją. W przypadku współobecnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego nie zaleca się artroskopii, natomiast przy ich braku i nieudanym leczeniu zachowawczym można rozważyć artroskopię.

Charakterystyka leczenia

Poza typami uszkodzeń, istotną wiedzą rozpoczynając leczenie pacjenta jest anatomiczna klasyfikacja uszkodzeń łąkotki. Łąkotki stawu kolanowego składają się z dwóch korzeni (przedni i tylny), dwóch rogów (przedni i tylny) oraz trzonu. W związku z tą wiedzą, występują pewne niuanse w podejściu do leczenia pooperacyjnego, które zwiększą bezpieczeństwo pacjenta.

Najprostszą procedurą do leczenia pooperacyjnego jest prosta meniscektomia, która nie niesie ze sobą szczególnych środków ostrożności i przeciwskazań. Standardowa redukcja obrzęku, optymalne obciążenie i zwiększanie zakresu ruchu są procedowane.

Czy protokół wyklucza indywidualne podejście?

W przypadku napraw (szycia) łąkotek dochodzi do większej liczby szczegółów, które są niezbędne dla zapewnienia naszemu pacjentowi maksimum bezpieczeństwa i optymalnego powrotu do jego ulubionych aktywności. Ze względu na różnice, jakie wynikają z rozległości urazu (wielkość szycia), typu i lokalizacji uszkodzenia, urazów współistniejących, sprawności pacjenta oraz zaleceń operatora, nie ma możliwości i nie powinno się ślepo postępować zgodnie z jednym protokołem i wszystkich rehabilitować w ten sam sposób. Musimy być czujni, znać ogólne zasady i wsłuchiwać się w naszego pacjenta. W sytuacjach wątpliwych, poprzez ich skomplikowanie lub niedostateczne informacje na wypisie ze szpitala, warto zabiegać o kontakt z operatorem.

Wypadkową zaleceń wynikających z aktualnych badań jest implementacja ogólnego zarysu protokołu dla pacjentów po artroskopowej naprawie łąkotki:

• 4-6 tygodni: obciążenie znikome lub całkowite odciążenie (kule łokciowe).
• 4-6 tygodni: 50% masy ciała, po 6 tygodniu pełne obciążenie.
• Około 1 miesiąca: ograniczenie zakresu ruchu do 90 stopni.
• Pierwsze tygodnie po zabiegu: unikamy gwałtownych ruchów zgięcia, zwłaszcza pod obciążeniem po leczeniu tylnych aspektów łąkotki (korzeń tylny, trzon, róg tylny).
• Pierwsze tygodnie po zabiegu: unikamy gwałtownych ruchów wyprostu w końcowym zakresie, zwłaszcza pod obciążeniem po leczeniu przednich aspektów łąkotki (korzeń przedni, róg przedni).
• Do 8 tygodni: bez ćwiczeń na grupę kulszowo-goleniową w przypadku naprawy łąkotki przyśrodkowej (np. RAMP, korzeń, trzon).
• Progresja zakresów ruchu względem uszkodzeń:
  • Uszkodzenia duże: 30-60-90 w 6 tygodni.
  • Uszkodzenia małe: 2-4 tygodnie – 90 stopni, następnie 10-20 stopni co z każdym następnym tygodniem.
• Po 7 tygodniach: mając pełne obciążenie przysiady do 70 stopni.
• Pełne zgięcie bez obciążenia do 10-12 tygodnia.
• Po 3 miesiącach: pełne zgięcie z obciążeniem.

Summary

Uszkodzenia łąkotki stawu kolanowego są złożonym problemem ortopedycznym, który wymaga zróżnicowanego podejścia do diagnostyki i leczenia. Zrozumienie typów uszkodzeń oraz ich funkcji jest kluczowe dla skutecznego leczenia i rehabilitacji. Właściwie dobrana terapia oraz indywidualne podejście do pacjenta mogą przyczynić się do poprawy funkcji stawu i powrotu do aktywności fizycznej.

Paweł Błachotnik

Jestem absolwentem Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Od 2011 roku spełniam się zawodowo w dziedzinie fizjoterapii, która stała się nie tylko moim zawodem, ale i pasją. Mam wiele zainteresowań związanych z aktywnością fizyczną oraz rozwojem ruchowym, ponieważ głęboko wierzę, że w ruchu jest magia leczenia i jeden z kluczy do zdrowia. W fizjoterapii upodobałem sobie ortopedię i traumatologię, dlatego mam wiele do czynienia ze sportem w fizjoterapii. Read more...

References

1. Chambers HG, Chambers RC. The Natural History of Meniscus Tears. J Pediatr Orthop. 2019;39(6 Suppl 1):S53-S55. PMID: 31169650.
2. Bahns C, Bolm-Audorff U, Seidler A, et al. Occupational risk factors for meniscal lesions: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22:1042.
3. Fox AJ, Wanivenhaus F, Burge AJ, Warren RF, Rodeo SA. The human meniscus: a review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clin Anat. 2015;28(2):269-287. PMID: 25125315.
4. Bae BS, Yoo S, Lee SH. Ramp lesion in anterior cruciate ligament injury: a review of the anatomy, biomechanics, epidemiology, and diagnosis. Knee Surg Relat Res. 2023;35:23.
5. Calanna F, Duthon V, Menetrey J. Rehabilitation and return to sports after isolated meniscal repairs: a new evidence-based protocol. J Exp Orthop. 2022;9(1):80. PMID: 35976500; PMCID: PMC9385921.
6. Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(4):1177-1194. PMID: 32052121; PMCID: PMC7148286.
7. Mameri ES, Dasari SP, Fortier LM, et al. Review of Meniscus Anatomy and Biomechanics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022;15(5):323-335. PMID: 35947336; PMCID: PMC9463428.
8. Rucinski K, Stannard JP, Crecelius C, et al. Accelerated versus Standard Rehabilitation after Meniscus Allograft Transplantation in the Knee. J Knee Surg. 2024;37(10):710-717. PMID: 38388175.